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高額療養費制度が令和8年8月に見直されました。高額療養費制度見直しのポイントは、自己負担限度額の見直しと新設された「年間上限」です。本記事では、高額療養費制度の計算方法や自己負担限度額の対象外の費用について紹介するとともに、高額療養費制度の申請方法や軽減措置についてもわかりやすく解説します。
※本記事の内容は公開日時点の情報となります。法令や情報などは更新されていることもありますので、最新情報を確かめていただくようお願いいたします。
自己負担限度額とは？高額療養費制度をわかりやすく解説
病気やけがで治療を受けた際、医療費が高額になると家計への負担も大きくなります。こうした負担を軽減する仕組みが「高額療養費制度」です。医療機関などで支払った自己負担額が、年齢や所得に応じて定められた上限を超えると、その超過分が支給されます。
以下では、高額療養費制度の基本的な仕組みと、窓口負担の上限となる自己負担限度額について解説します。
1.高額療養費制度の仕組み
高額療養費制度とは、病気やけがによって医療費の自己負担が高額になった場合に、家計への負担を抑えるための公的医療保険の仕組みです。
医療機関や薬局の窓口で支払った医療費（通常3割負担）が、1ヵ月（月初から月末まで）の上限額を超えると、その超過分が加入している公的医療保険から支給されます。
高額療養費制度は、健康保険や国民健康保険といった公的医療保険制度の給付内容の1つであり、各保険の被保険者が利用可能です。
上限額は一律ではなく、年齢や年収で異なります。また、入院時の食費や差額ベッド代、先進医療にかかる費用など、保険適用外の費用は高額療養費制度の対象外となるので注意が必要です。
2.窓口負担の上限「自己負担限度額」
自己負担限度額とは、高額療養費制度において、保険診療にかかる医療費を患者が1ヵ月に負担する上限額のことです。
医療機関や薬局の窓口で支払った自己負担額がこの上限を超えた場合、超過分は加入している公的医療保険から高額療養費として支給されます。つまり、「医療費がどれほど高額になっても、最終的な負担は原則としてここまで」と定める基準です。
ただし、自己負担限度額はだれでも同じではありません。基本的には、被保険者の年齢と所得水準に応じて区分されます。例えば、70歳未満では標準報酬月額や住民税の課税状況などによって限度額が決まり、高所得者ほど上限額が高く、所得の低い人ほど負担が軽くなる仕組みです。70歳以上についても所得別に区分され、一般所得者や低所得者にはさらなる優遇措置も設けられています。
令和8年8月以降～高額療養費制度の見直しポイント
高額療養費制度は、令和8年8月に見直されました。ここでは、見直しポイントである「自己負担限度額」および新設される「年間上限」について解説します。
1.自己負担限度額の見直し
高額療養費制度の見直しでは、所得に応じて月ごとの自己負担限度額を引き上げ、特に所得の高い層には、負担能力に応じた負担を求める方針が示されています。
一方、長期療養者や低所得者への配慮も盛り込まれ、「多数回該当」の限度額は原則維持されるほか、年収200万円未満の人は引き下げられる予定です。
「多数回該当」とは、過去12ヵ月以内に3ヵ月以上高額療養費制度の適用があった場合、4ヵ月目以降は、自己負担限度額がさらに軽減される仕組みのことです。
このように、高額療養費制度は、医療費負担のあり方を見直すとともに、長期療養者や低所得者への配慮も維持する制度設計になっています。
2.新たに設けられる「年間上限」
高額療養費制度では、これまで原則として1ヵ月ごとに自己負担限度額が設定されてきました。しかし、毎月の医療費が限度額に届かない場合でも、長期にわたる治療や複数回の入院・通院が続けば、年間を通じた負担は大きくなります。
こうした課題を踏まえ、自己負担限度額の見直しにあわせて、年間単位で負担を軽減する仕組みも導入されました。
月ごとの負担が自己負担限度額を下回っていても、年間の合計額が上限を超えれば、超過分の還付を受けられます。
これにより、がんなどの継続治療や、入退院を繰り返す人の負担軽減が期待されます。
いくら払うの？年齢・年収別の自己負担限度額
令和8年8月以降の高額療養費制度の見直しポイントについて解説しましたが、ここでは、具体的な事例に基づき、自己負担限度額の算出方法について「69歳以下」「70歳以上」の異なる限度額について紹介します。
1.【69歳以下】自己負担限度額
69歳以下の方の収入（標準報酬月額等）に応じた自己負担限度額は以下の通りです。［注1］
【69歳以下自己負担限度額】
| 所得区分（年収の目安） | ひと月の上限額（世帯ごと） |
| ア：年収約1,160万円〜 | 270,300円 ＋（医療費－901,000円）× 1％ |
| イ：年収約770万〜約1,160万円 | 179,100円 ＋（医療費－597,000円）× 1％ |
| ウ：年収約370万〜約770万円 | 85,800 円＋（医療費－286,000円）× 1％ |
| エ：〜年収約370万円 | 61,500円 |
| オ：住民税非課税者 | 36,900円 |
注1：厚生労働省 高額療養費制度を利用される皆さまへ
例えば、年収約370万～約770万円の人が、ひと月に総額100万円の保険診療を受けた場合、通常の3割負担では窓口負担は30万円です。
しかし、高額療養費制度を利用すると、自己負担限度額は「85,800円＋（100万円－286,000円）×1％」で計算され、最終的な負担額は92,940円となります。
超過した207,060円（30万円－92,940円）は高額療養費として支給されるため、一般的な所得層では、ひと月の負担はおおむね8万～9万円程度に抑えられるイメージです。
2.【70歳以上】自己負担限度額
続いて、70歳以上の自己負担限度額は以下のようになります。［注2］
【70歳以上自己負担限度額】
| 所得区分（年収の目安） | 外来（個人ごと） | 外来＋入院（世帯ごと） | |
| 現役並み | 年収約1,160万円〜 | 270,300円 ＋（医療費－901,000円）× 1％ | |
| 年収約770万〜約1,160万円 | 179,100円 ＋（医療費－597,000円）× 1％ | ||
| 年収約370万〜約770万円 | 85,800 円＋（医療費－286,000円）× 1％ | ||
| 一般 | 〜約370万円 | 22,000円 （※年間上限21.6万円） | 61,500円 |
| 住民税非課税世帯 | 住民税非課税世帯Ⅱ | 11,000円 （※年間上限9.6万円） | 25,700円 |
| 住民税非課税世帯Ⅰ （所得が一定以下） | 8,000円 | 15,700円 | |
注2：厚生労働省 高額療養費制度を利用される皆さまへ
現役並み所得者については69歳以下と同水準ですが、一般所得者や住民税非課税世帯では「外来のみ」と「外来・入院を合わせた世帯単位」に分けて設定されています。
- 個人単位での外来の上限
例えば、一般所得者が外来診療だけで月3万円を負担した場合、最終的な負担は2万2,000円までとなり、超過分である8,000円が高額療養費として支給されます。 - 世帯単位での外来+入院の合算上限
世帯単位での一般所得者は、月額上限が6万1,500円、住民税非課税世帯では2万5,700円（または1万5,700円）が上限です。
例えば、一般所得者が外来で月3万円、入院で月4万円を負担した場合、外来は①により2万2,000円まで軽減され、8,000円が高額療養費となります。2万2,000円と入院分の4万円を合算した6万2,000円は、②により世帯単位の上限6万1,500円になるため超過した500円は高額療養費となります。そのため①と②を合算して8,500円の負担軽減です。
また、個人の外来の上限に達していなくても、入院費用との合算が超過している場合でも同様です。
例えば、個人の外来1万5,000円（個人単位で未超過）で入院費用が5万円の場合、合算6万5,000円のため、上限6万1,500円の超過分3,500円の支払いが軽減されます。
高額療養費制度（自己負担限度額）の対象外となる医療費に注意が必要
入院や治療にかかったすべての費用が高額療養費制度の対象になるわけではありません。
ここでは、高額療養費制度の対象外となる具体的な費用について解説します。入院時の支出を見積もる際は、保険診療分とあわせてこれらの費用も確認しておくことが大切です。
- 差額ベッド代や入院中の食事代
- 先進医療の技術料や保険適用外の治療
1.差額ベッド代や入院中の食事代
高額療養費制度の対象となるのは、公的医療保険が適用される診療費です。
そのため、患者本人が希望して個室や少人数部屋を利用した場合の差額ベッド代や入院中の食事にかかる標準負担額、パジャマ・タオル・洗面用品などの日用品代は、高額療養費の支給対象とはされていません。
これらの費用は、別途支払いが必要です。
特に差額ベッド代は、部屋の種類や医療機関、入院日数によって総額が大きくなる可能性があります。
入院前には医療費だけでなく、食事代や日用品代、希望する病室の料金も確認し、入院期間に応じた予算を準備しておくことが大切です。
2.先進医療の技術料や保険適用外の治療（自由診療）
先進医療とは、保険診療として認められていない技術のうち、厚生労働大臣が定めた先進的な医療技術等について、保険診療と保険外診療との併用が認められた医療のことです。
がん治療などで用いられることがありますが、先進医療は公的医療保険の対象外であり、全額を患者が負担します。
診察料や検査料、入院料など、通常の保険診療と共通する部分には保険が適用される一方、先進医療部分は高額療養費制度の対象にもなりません。
治療内容によっては数百万円規模となるケースもあります。また、自由診療（保険適用外の治療）は原則として治療費全体が自己負担です。
公的医療保険制度ですべての医療費を抑えられるわけではないため、治療を選ぶ際は、保険適用の範囲や総額を医療機関に確認することが大切です。
まとまったお金の立て替えを防ぐ事前の申請方法
高額療養費制度では、自己負担限度額を超えた分が支給されますが、手続きをしなければ、いったん窓口で高額な医療費を支払う場合があります。
まとまったお金の立て替えを避けるには、マイナ保険証を利用するか、事前に限度額適用認定証を申請する方法が有効です。
1.マイナ保険証なら事前の手続きは不要になる
医療費が高額になると見込まれる場合でも、マイナ保険証を利用すれば、原則として「限度額適用認定証」を事前に申請する必要はありません。
医療機関や薬局の窓口でマイナ保険証を提示し、限度額情報の提供に同意すると、保険診療分の支払いがひと月の自己負担限度額までに抑えられます。
そのため、いったん高額な医療費を立て替え、後から高額療養費の払い戻しを受ける負担を避けられます。
2.事前に限度額適用認定証を申請する
マイナ保険証を利用していない場合は、加入している健康保険の保険者へ事前に申請し、「限度額適用認定証」の交付を受ける方法があります。
会社員などは健康保険組合や協会けんぽ、国民健康保険の加入者は市区町村の担当窓口で手続きをします。
交付された認定証を医療機関や薬局の窓口で提示すれば、保険診療分の支払いをひと月の自己負担限度額までに抑えられ、高額な医療費を一時的に立て替える必要がありません。入院や治療が決まった段階で、余裕を持って申請しましょう。
さらに負担を減らせる？知っておきたい軽減措置
高額療養費制度には、通常の自己負担限度額に加えて、医療費の負担をさらに軽減できる仕組みが3つあります。
条件を満たせば負担を抑えられるため、制度の内容を事前に確認しておきましょう。
- 治療が長引いたときの「多数回該当」
- 家族で医療費を合算できる「世帯合算」
- 医療費控除で税金の負担を減らす
1.治療が長引いたときの「多数回該当」
高額な治療が長期間続く場合には、「多数回該当」によって負担がさらに軽減されます。
多数回該当とは、直近12ヵ月以内に、同一世帯で高額療養費の支給を3回以上受けた場合、4回目以降の自己負担限度額が引き下げられる仕組みです。
例えば、70歳未満で年収約370万～770万円の人は、通常の限度額が「8万5,800円＋（医療費－28万6,000円）×1％」であるのに対し、多数回該当後は月4万4,400円まで軽減されます。
がん治療などで高額な医療費が繰り返し発生する人の家計を支える制度といえるでしょう。
2.家族で医療費を合算できる「世帯合算」
世帯合算とは、同じ公的医療保険に加入している家族が、同じ月に支払った医療費の自己負担額を合算できる仕組みです。家族それぞれの負担額だけでは上限に達しなくても、合計額が世帯の自己負担限度額を超えれば、超過分が高額療養費として支給されます。
共働き夫婦など、別々の健康保険に加入している場合は、同居していても合算できません。
また、69歳以下は原則として、1件当たり2万1,000円以上の自己負担分のみが合算対象です。
複数の医療機関を受診した場合も対象となることがあるため、領収書を保管し、加入先の保険者に確認しましょう。
3.医療費控除で税金の負担を減らす
1年間に支払った医療費が一定額を超えた場合は、確定申告で医療費控除を受けることにより、所得税や住民税の負担を軽減できる可能性があります。
控除額はその年の1月1日から12月31日までの間に、本人や生計を一にする家族の医療費から、高額療養費や入院給付金などで補てんされた金額と10万円を差し引いて計算します。なお、総所得金額等が200万円未満の場合は、10万円ではなく所得の5％が基準です。
医療保険で備えると安心
高額療養費制度を利用すれば、保険診療にかかる自己負担を一定額までに抑えることが可能です。
ただし、差額ベッド代や入院中の食事代、先進医療の技術料、自由診療などは制度の対象外となり、原則として全額自己負担です。さらに、治療や入院が長引けば、医療費だけでなく、休職や働き方の制限による収入減少も家計を圧迫します。
公的制度は重要な土台ですが、貯蓄に加え、医療保険や就業不能保険などを組み合わせ、保障内容が現在の生活や家計に合っているか見直しておくことが大切です。
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まとめ
高額療養費制度は、医療費が高額になったときの家計負担を抑える重要な仕組みです。
自己負担限度額は年齢や所得によって異なり、令和8年8月からは限度額の見直しや年間上限が導入されました。
制度を利用する際は、自分がどの所得区分に該当するかを確認するとともに、マイナ保険証や限度額適用認定証を活用し、高額な立て替えを防ぐことが大切です。
また、治療が長引いた場合の多数回該当、家族の医療費をまとめられる世帯合算、医療費控除など、負担をさらに軽減できる制度もあります。
ただし、差額ベッド代や入院中の食事代、先進医療の技術料、自由診療などは高額療養費制度の対象外です。
療養中の収入減少も考慮し、公的医療保険制度で補える範囲を把握した上で、貯蓄や民間の医療保険などを含め、現在の備えが十分か見直しておきましょう。
※本記事の内容は公開日時点の情報となります。法令や情報などは更新されていることもありますので、最新情報を確かめていただくようお願いいたします。
宮本 建一（みやもと けんいち）
マネーライター。銀行・消費者金融・信用組合の勤務を経て独立。融資経験・FPの知見を生かし、各種サイトで主に資金調達、不動産関連記事の執筆を行う。金融専門誌への寄稿、金融機関行職員向けの通信講座教材執筆経験あり。2級ファイナンシャルプランニング技能士、AFP
記事提供元：株式会社デジタルアイデンティティ
～47Life編集部より～
病気やけがは、いつ起こるか分からないものです。だからこそ、医療費の負担を軽減する高額療養費制度について知っておくことは、もしものときの安心につながります。
一方で、高額療養費制度には対象となる費用と対象外の費用があり、差額ベッド代や先進医療の技術料などは自己負担となる場合があります。また、治療が長引くことで収入に影響が出るケースも考えられます。高額療養費制度の対象外となってしまう費用は貯蓄や民間の保険でカバーする必要があります。
この機会にご自身やご家族の医療や家計の備えについて考えてみてください。
